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①お申し込み・お問い合わせ内容
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②基本情報
問い合わせ者区分必須
問い合わせ者区分で、ケアマネージャーを選択した方は必須
（例）123-456-789
（例）info@example.co.jp
性別
（例）1990年01月01日
（例）●●県●●市●●123-4567
介護認定の状況必須
③ご相談内容
訪問リハビリ利用希望・相談に 到った経緯
①ご相談内容で、新規依頼／リハビリテーションに関する相談を選択した方は必須
(ご依頼の方は、希望開始時期、避けて欲しい曜日、その他伝えたいことなどをご記入ください)

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